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2019年慢性阻塞性肺疾病全球创议更新要点

2019-10-12来源:益阳在线

本文原载于《中华医学杂志》2018年第48期

本文作者:申永春 陈磊 文富强

2019年慢性阻塞性肺疾病全球创议更新要点

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)仍然是世界范围内的重大慢性非传染性疾病,其高发病率、高致残率严重影响着人民群众的健康。2018年11月,慢阻肺全球创议根据近年来发表的重要文献,系统总结了慢阻肺领域的研究进展,发布了2019年版慢阻肺全球创议报告,更新了涉及慢阻肺的危险因素、早期筛查与诊断、积极预防、稳定期及急性加重期的管理等诸多方面的内容[1],现就其更新要点解读如下。

一、慢阻肺的危险因素日益增加

慢阻肺的发病机制复杂,包含香烟暴露在内的多种危险因素均可导致其发生与进展。越来越多的证据表明,生物燃料暴露与慢阻肺密切相关,Sana等[2]纳入5项病例对照研究与19项横断面研究进行系统评价发现暴露于生物燃料可能导致国际cc手机网投平台_cc国际网投网址是多少_cc国际平台犯法吗人群更容易罹患慢阻肺,而在许多发展中国家,现代燃料与传统生物燃料的暴露可同时存在,这种现象在城市地区尤为明显。新近的研究也发现慢阻肺与家庭经济地位相关,2017年发表在欧洲呼吸杂志的一项涉及12个地域合计9 255例研究对象的研究表明慢性气流阻塞与贫困状态明显相关,较低的社会经济地位与慢阻肺的风险增加有关[3]。慢阻肺患者存在免疫损伤方面的发病机制[4],目前艾滋病病毒感染形势相对较为严重,其与慢阻肺的关系日益引起关注。循证医学证据表明,与艾滋病病毒阴性对照相比,艾滋病病毒感染者即使在校正吸烟等危险因素后,其罹患慢阻肺的风险仍然增加[5]。这些研究提示慢阻肺的危险因素较多,其发生系多种致病因素综合作用的结果,对慢阻肺预防、干预需要综合考虑这些危险因素,采取多种措施进行综合干预。

二、慢阻肺早期发现的新方式

慢阻肺的诊断尤其是早期诊断仍然是临床上一大挑战,慢阻肺患者的临床表现具有个体差异性,部分患者早期可没有任何呼吸道症状,对肺功能检查的认识尚未普及,利用肺功能仪早期诊断慢阻肺在临床实践中的运用仍然难以令人满意[6]。如何早期识别、发现慢阻肺患者,仍需要进一步的探索。Haroon等[7]总结2 398例研究对象的临床特征,发现基于初级保健机构中电子病历记录的常规数据(年龄、吸烟状态、呼吸困难、沙丁胺醇与抗生素的使用情况)的风险评分可以促进慢阻肺患者的早期发现,该评分识别慢阻肺患者的敏感度与特异度均可达到68.8%。另外一项研究证实,通过邮寄筛选问卷在初级保健机构中进行系统的主动病例发现方式与常规方法相比,能更有效地识别慢阻肺患者,是识别未诊断的慢阻肺患者的有效方法[8]。这些研究提示在肺功能检查无法在各级医院普及的前提下,基于临床可用的基础信息,可以寻找到早期识别慢阻肺患者的简易指标,用于基层医疗机构快速识别慢阻肺患者,并且需要医疗机构提高主动性,尤其是面向慢阻肺高危患者,采取主动发现的方式早期诊断慢阻肺患者,进而加以早期干预。

三、慢阻肺的预防与维持治疗

慢阻肺的预防需要从多个层面入手,其中戒烟仍然是慢阻肺预防的重要内容。预防慢阻肺急性加重也是慢阻肺患者管理的重要内容,基于12项随机对照研究的循证医学证据表明,对慢阻肺患者注射的多价肺炎球菌疫苗为降低慢阻肺患者罹患社区获得性肺炎提供了重要保护作用,接种肺炎疫苗降低了慢阻肺急性加重的可能性,进而使慢阻肺患者获益[9]

2019年版慢阻肺全球创议继续指出药物治疗的目的在于减少慢阻肺患者症状,降低急性加重发作频率,改善患者的运动耐量与健康状态。对于慢阻肺患者的药物维持治疗,2019年更新的慢阻肺全球创议客观介绍了联合治疗,尤其是长效β受体激动剂(LABA)与长效M受体拮抗剂(LAMA)双支气管扩张剂联合用药的临床研究。一项针对有慢阻肺急性加重发作史患者的研究显示,LABA茚达特罗/LAMA格隆溴铵联合制剂较支气管扩张剂单药治疗更能有效地降低慢阻肺急性较重风险,改善肺功能与健康生活状态[10]。但是在一项大型研究中,与单独使用LAMA噻托溴铵相比,LABA奥达特罗与LAMA噻托溴铵联合用药并未像预期的那样降低慢阻肺急性加重发作率[11]。另一项针对有急性发作史的中度至极重度慢阻肺患者的研究显示,LABA茚达特罗与LAMA格隆溴铵联合用药比沙美特罗/氟替卡松联合用药更大程度地减少急性发作[12],需注意了解该研究急性加重风险分组是按照2011慢阻肺全球创议标准[即急性加重史或第一秒用力呼气量占预计值的百分比(FEV1%预计值)<50%],FEV1%预计值>80%的患者急性加重次数<1次,这一分组标准与2017年以后更新的急性加重风险分组不同。这些研究提示对于LABA联合LAMA双支气管扩张剂的治疗还需要进一步研究,寻找到适宜双支气管扩张剂治疗的人群。对于三联治疗,一项为期52周,研究对象高达10 355例具有急性加重病史慢阻肺患者的临床研究发现,氟替卡松/芜地溴铵/维兰特罗三联用药较氟替卡松/芜地溴铵,芜地溴铵/维兰特罗更能有效地降低中重度慢阻肺急性加重的发生率,进一步的亚组分析发现,在血液嗜酸性粒细胞浓度较高(>150个/μl)的情况下,氟替卡松/芜地溴铵比芜地溴铵/维兰特罗更有效地减少急性加重[13]。目前关于慢阻肺的联合治疗精准定位人群,仍存在一定的争议,如何将LABA、LAMA与吸入性糖皮质激素进行组合,并做好成本效益控制,让慢阻肺患者得到最大的临床受益仍然是未来的研究重点。

2019年版慢阻肺全球创议报告对于血嗜酸性粒细胞在慢阻肺中的运用做了阐述,创议指出血嗜酸性粒细胞的数量与对吸入性糖皮质激素的治疗反应密切相关,研究显示吸入性糖皮质激素对于血液嗜酸性粒细胞<100/μl的慢阻肺患者疗效很小甚至没有疗效,而血嗜酸性粒细胞>300/μl以及>100/μl且中重度急性加重≥2次或住院≥1次则对吸入性糖皮质激素的治疗反应良好,提示这两个数据可作为判断慢阻肺患者对吸入性糖皮质激素治疗反应的重要阈值,用于指导临床医生正确地使用吸入性糖皮质激素[12,14,15]。但是将血嗜酸性粒细胞计数用于预测慢阻肺患者未来急性加重风险尚存在争议,不同的研究得到了不仅一致的结论[16,17],目前尚未足够的证据支持将血嗜酸性粒细胞计数用于预测未来慢阻肺急性加重风险。

四、稳定期慢阻肺患者的治疗

2019年更新的慢阻肺全球创议仍将慢阻肺患者依据其临床特点分为A、B、C、D共4组,并根据ABCD评估方案对症状和急性加重风险的个体化评估,启动慢阻肺药物初始治疗(图1)。需要注意的是,对于新诊断的慢阻肺患者的初始药物治疗方案,现在仍缺乏高质量的研究证据,图1提出的治疗模式是尝试使用现有的最佳证据提供临床指导参考。

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图1 慢阻肺初始治疗方案推荐

对于慢阻肺患者实施治疗方案后,应重新评估患者的治疗目标,定期评估患者的治疗反应,并识别影响慢阻肺治疗效果的相关因素,比如治疗依从性,吸入性装置的使用等(图2)。在详细评估慢阻肺患者对初始治疗的反应后,可能需要调整药物治疗方案。

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图2 慢阻肺治疗评估示意图

国际cc手机网投平台2019版慢阻肺全球创议对于慢阻肺患者的随访治疗有一个单独的流程,其中治疗管理仍然基于临床症状和急性加重情况,但建议不基于诊断时患者的分组(图3)。对于慢阻肺患者随访,无论是在初始治疗后的早期评估还是长期随访,本次创议纳入了最新的临床研究证据,旨在促进接受维持治疗患者的管理。本版报告提出了使用外周血嗜酸性粒细胞计数作为生物标志物,以指导吸入性糖皮质激素用于慢阻肺急性加重的预防。图3显示了基于可行的疗效和安全性数据的升降级治疗方案。对于已经接受治疗的慢阻肺患者,若其中某些症状消失,并且随后可能需要较少的治疗,可以考虑进行降级治疗。应反复检查慢阻肺患者对升级治疗的反应,如果无明显临床获益和(或)出现不良反应,应酌情考虑降级治疗。对治疗方案改变的患者应慎重考虑,尤其是降级治疗,应在密切的医疗监督下进行。应充分意识到慢阻肺的升降级治疗尚未得到高水平的研究证据支持与系统性的临床检验,更改临床治疗方案还需要谨慎。

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图3 慢阻肺升降级治疗示意图

五、慢阻肺急性加重患者的管理

对于慢阻肺急性加重患者,糖皮质激素的使用仍然具有重要的意义,但是系统性使用激素存在包括影响血糖等不良反应,越来越多的研究探索了吸入性糖皮质激素在慢阻肺急性加重中的运用,研究发现单独使用雾化布地奈德可能是治疗某些急性加重患者的合适替代方案,具有与静脉使用激素相似的获益,并且起效快,可以缩短住院时间,需要注意的是这两者之间的治疗选择可能基于当地的医疗成本[18,19]。对于中到极重度慢阻肺患者发生上呼吸道感染时,特别是患有严重疾病的患者,吸入性糖皮质激素与LABA联合治疗10 d可降低严重的慢阻肺急性加重发作的风险[20]。最近的一项随机对照研究显示,对于在门诊治疗的慢阻肺急性加重患者,在口服糖皮质激素的同时加用多西环素,并未延长门诊患者下次急性加重的时间,因为不建议在门诊治疗的慢阻肺急性加重患者使用此类抗生素[21]

无创辅助通气治疗在慢阻肺急性加重的治疗中具有重要的地位,但是其使用时间长短,撤机的时间尚未完全确定,新近的研究发现,对于使用无创辅助通气的Ⅱ型呼吸衰竭的慢阻肺患者,一旦患者症状改善,并可以耐受至少4 h的无辅助呼吸,无创辅助通气可以直接停用,而不需要"撤机"期,提高患者的就医体验[22]。远程监护是未来医学发展的重要方向,对于管理慢性病患者具有重要的临床意义,但是最近的一项随机对照研究显示,远程监护并未改变高龄其具有合并症慢阻肺患者的住院率与健康生活状态,对于远程监护在慢阻肺患者中的使用,还要更多的研究证据[23]

六、临床展望

从2019版慢阻肺全球创议的更新中我们认识到,慢阻肺的危险因素不是单一的,应充分认识到慢阻肺高危因素的多样性与发病机制的复杂性,采取综合性的干预措施进行综合干预。应因地制宜的利用患者的基础信息资料,寻找到可用于早期识别慢阻肺患者的指标,进而积极主动的早期诊断慢阻肺,达到早诊断早治疗的目的。对于慢阻肺的治疗,2019版创议更加强调基于慢阻肺患者的临床特征选择合适的治疗方案,强调慢阻肺治疗的标准化与精准化,并强调评估患者的治疗反应,根据治疗反应评估影响疗效的潜在因素,并动态化的对慢阻肺患者进行升降级治疗。未来的研究需要从上述问题入手,进一步探索慢阻肺的预防、诊断与干预的综合管理方案,让慢阻肺患者获得最大的临床受益。

(参考文献略)

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